4E病例分享——血管性帕金森癥下肢功能康復(fù)

今天我們分享的病例是血管性帕金森癥的下肢功能康復(fù)，來自天津市環(huán)湖醫(yī)院的王玥選手。

患者病情

患者董某，男性，62歲，病史是三年前一個腦梗的病史，近一年來有雙下肢的步行障礙。來我院就診后，我們從他的核磁片子上可以看到，是一個多發(fā)性的腔隙性梗死軟化灶，并且在他腦室周圍的皮質(zhì)下有白質(zhì)的損害，那么進(jìn)一步結(jié)合他的病史及臨床癥狀，診斷的是一個血管性的帕金森癥！

這類患者主要是步態(tài)的障礙，也就是在步行的開始、終止、轉(zhuǎn)身，以及在通過狹窄空間的時候，雙腳難以離開地面。在啟動步行的時候也是以這種小碎步的形式在走路，沒走幾步又重新凍結(jié)在地板上，那么這種步態(tài)叫做凍結(jié)步態(tài)，極易誘發(fā)患者的跌倒。

?功能障礙描述

本著康復(fù)的基本思想，ICF對他進(jìn)行各項功能的評估，發(fā)現(xiàn)他主要是一個左側(cè)肌力的減低，四肢屈伸肌張力的增高，左側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度的受限，軀干中軸張力高、靈活性差、運動遲緩，并且存在平衡功能差，轉(zhuǎn)身步行發(fā)生凍結(jié)。

這些身體功能結(jié)構(gòu)的異常，進(jìn)一步造成了患者日常生活活動能力的中度依賴，又進(jìn)一步造成了他社會參與能力的受限，COPM中患者這五大急需解決的問題，其表現(xiàn)度和滿意度都很低！

?近期目標(biāo)設(shè)定

我為患者制定的短期目標(biāo)主要是：

在1周內(nèi)學(xué)會正確的翻身坐起的日常生活能力的方法；

2周之內(nèi)改善軀體的靈活度，提高肩關(guān)節(jié)的活動度；

2到6周，提高它的肌力以及平衡功能。

長期目標(biāo)是：

改善步行功能、提高ADL。

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訓(xùn)練計劃

運動處方方面，運動強度是采用亞劑量心率的60%，也就是一個中等運動強度，每次45分鐘。由于患者的環(huán)境因素以及個人因素，它只能是一個門診病人，每周進(jìn)行三次治療。注意事項就是防止過度屏氣、做好充分的熱身運動、最后的放松整理運動、防止跌倒等等。

我們可以看到他的左上肢，仍然是因為卒中因素造成一個異常的一種模式，所以主要運用我參賽動作中的這種“前臂觸臉”、“前臂碰額頭”來提高他上肢的肌力、關(guān)節(jié)活動度，并改善運動模式。

那么左下肢是一個外展外旋的模式，所以利用參賽動作中的下肢的“床下伸腿”、“下肢空蹬車”，提高他下肢的協(xié)調(diào)性，提高肌力，最終改善他的運動。

由于患者存在一個運動遲緩的障礙，所以運用我參賽動作中的這種“交替翻手”，然后拍打手來提高他的運動協(xié)調(diào)性，最終提高他的運動速度。另外還運用到了我們4E系統(tǒng)中的這種跪位的平衡訓(xùn)練，橋式運動以及軀干的扭轉(zhuǎn)，來提高他的軀干的靈活性。

?患者及家屬管理

對于患者的作業(yè)來說，我為他制訂了一張專屬于他自己的,有明確訓(xùn)練目標(biāo)和訓(xùn)練方式的一張作業(yè)表格，讓患者按照表格進(jìn)行訓(xùn)練。我還會定期跟患者的家屬在微信上進(jìn)行交流，做一個訓(xùn)練情況的反饋。

計劃調(diào)整

在整個治療計劃進(jìn)行了六周之后，我們對患者進(jìn)行再評估，這時他各項的評分都有了非常大的提高。這個時候Barthel指數(shù)已經(jīng)到達(dá)了一百分（完全獨立），他的COPM各項評分的增長也是非常直觀的。

這個時候患者的步行功能已經(jīng)基本上是接近于正常的，并且他可以從事這種日常的做飯啊、洗衣啊、這類基本的日常行為。

但同時他存在的問題仍然是在轉(zhuǎn)身時凍結(jié)，當(dāng)情緒緊張的時候也會出現(xiàn)轉(zhuǎn)身凍結(jié)的現(xiàn)象?；颊弑倔w感覺較差，認(rèn)知功能較差，所以他的長期目標(biāo)依舊繼續(xù)存在，那么治療方法也是繼續(xù)相關(guān)的治療，并且加上這種雙重任務(wù)的認(rèn)知訓(xùn)練，是想要對于任何影響到患者的功能障礙，我們都進(jìn)行一個干預(yù)，讓患者更好的回歸社會、回歸家庭。

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