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原創(chuàng)：?李劍峰 劉福云?

摘要

目的

比較兩種沖擊波方法治療慢性跖筋膜炎的不同療效。

方法

選取112例慢性跖筋膜炎患者為研究對象，隨機分為足底組和復(fù)合組，足底組對足底區(qū)進(jìn)行沖擊波治療，復(fù)合組在足底區(qū)治療的基礎(chǔ)上對同側(cè)小腿三頭肌進(jìn)行沖擊波治療。分別于治療前，治療終結(jié)時，治療后 1、4、12周對兩組進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）及足底部壓痛閾值（PPT）比較分析。

結(jié)果

兩組在治療終結(jié)時，治療后1、4、12周VAS評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤以復(fù)合組顯著（P<0.05）。復(fù)合組在治療后各時間點VAS評分與足底組比較更低，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組在治療終結(jié)時、治療后1周PPT與治療前無明顯變化（P>0.05），在治療后4、12周PPT明顯改善，與治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤以復(fù)合組顯著（P<0.05）。復(fù)合組在治療后4、12周與足底組比較改善更 為明顯，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論

足底筋膜與小腿三頭肌同時沖擊波治療效果優(yōu)于單純足底筋膜治療。

關(guān)鍵詞

沖擊波，跖筋膜炎，疼痛

慢性跖筋膜炎是中老年人的常見病。臨床表現(xiàn)為足底部疼痛，不敢行走。查體跟骨前內(nèi)側(cè)壓痛明顯，拒按。慢性跖筋膜炎的治療方法很多，包括針灸、按摩、康復(fù)訓(xùn)練、封閉、針刀、沖擊波、超聲波等，但部分患者效果欠佳或者容易復(fù)發(fā)。其中，沖擊波治療的文獻(xiàn)報道均為足底的治療，而小腿三頭肌的治療很少被重視。本科采用足底筋膜與小腿三頭肌聯(lián)合的方案進(jìn)行沖擊波治療，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1? ?一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀及體征符合典型的跖筋膜炎；②患側(cè)足跟部疼痛區(qū)壓痛閾值明顯低于健側(cè)；③跖趾關(guān)節(jié)背伸加強試驗陽性；④就診前1個月內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療；⑤年齡45~65歲；⑥病程4~8個月；⑦能積極配合治療且完成隨訪；⑧經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批且患者自愿并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種外傷性、痛風(fēng)性、神經(jīng)性、跟骨骨髓炎、跟骨結(jié)核、無菌性壞死等明顯原因所致足跟痛者；②跖筋膜或足部手術(shù)史者；③妊娠期婦女；④合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎、精神疾病和造血系統(tǒng)疾病者；⑤血小板減少等血液疾病或有出血傾向者。

選取2016年1月~2016年12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科門診治療的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的慢性跖筋膜炎患者為研究對象。采用樣本計算軟件，以α=0.05、β=0.2，計算最小樣本量為80例，本研究納入112 ?例患者，樣本量充足。按照隨機數(shù)字法分為復(fù)合組和足底組，每組56例。試驗開始前兩組患者均?？诜?zhèn)痛藥物，進(jìn)入為期2周的臨床洗脫期。112例患者中，復(fù)合組有4例失訪；足底組有3例失訪，2例因個人原因退出研究，兩組共脫落9人。兩組患者在年齡、性別、患側(cè)側(cè)別、病程等一般資料差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（如表1）。

1.2??? 治療方法

治療方案的選擇：治療部位：①足底筋膜區(qū)；②小腿三頭?。涸陔枘c肌外側(cè)頭、內(nèi)側(cè)頭肌腱部以及下方兩肌腹交界處（也是比目魚肌肌肉移行為肌腱的位置）；足底組選擇治療方案①，即足底筋膜進(jìn)行沖擊波治療，復(fù)合組選擇治療方案①＋②，即對足底筋膜和患側(cè)的小腿三頭肌均進(jìn)行沖擊波治療。

沖擊波治療：采用瑞士EMS公司生產(chǎn)的SwissDolorClast型發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀在標(biāo)記處進(jìn)行治療，局部涂抹耦合劑，沖擊波治療探頭貼緊皮膚，能流密度為0.12～0.20mJ/mm2，每次沖擊2000次。（治療方案①足底筋膜區(qū)2000次；治療方案②足底筋膜區(qū)及小腿三頭肌區(qū)共2000次）。放散式?jīng)_擊波治療每5天1次，共治療4次。

1.3?? 評定方法

分別于治療前，治療終結(jié)時，治療后1、4、12周對兩組進(jìn)行視覺模擬評分（visualanaloguescore,VAS，其中0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛）和足底部壓痛閾值（pressurepainthreshold,PPT）比較。

使用美國WagnerInstruments公司生產(chǎn)的ForceDialFDK20型手持式壓力測痛儀進(jìn)行壓痛閾值測定：選取壓痛明顯的足底區(qū)作為受測點，測試者手持壓力測痛儀在受測點處以每秒0.5kg/cm2的速度持續(xù)

勻速加壓至患者初感疼痛時為止，由另一名測試者讀取刻度表上的PPT數(shù)值并記錄。

1.4?? 統(tǒng)計方法

采用 ?SPSS?17.0?統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用 ?x2 ?檢驗，計量資料以 ?xˉ±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對 ?t ?檢驗，組間比較采用方差分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

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2?? 結(jié)?? 果?

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2.1???? VAS評分比較

兩組在治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組在治療終結(jié)時，治療后1、4、12周VAS評分較治療前均明顯降低，尤以復(fù)合組顯著（P<0.05）。復(fù)合組在治療后各時間點VAS評分與足底組比較更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表 2。

2.2???? PPT閾值比較

兩組在治療前足底PPT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組在治療終結(jié)時，治療后1周PPT與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在治療后 ?4、12周PPT明顯改善，尤以復(fù)合組顯著（P<0.05）。復(fù)合組在治療后 ?4、12周與足底組比較改善更為明顯（P<0.05），詳見表3。

3?? 討?? 論

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傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，足底部肌肉、筋膜等受到長期反復(fù)的牽拉產(chǎn)生無菌性炎癥，甚至發(fā)生纖維化、鈣化等導(dǎo)致跖筋膜炎發(fā)生。針對足底局部的治療有不少文獻(xiàn)報道，如局部封閉、超聲波治療、沖擊波等， 但局部治療遠(yuǎn)期療效欠佳，容易復(fù)發(fā)。近年來，傳統(tǒng)認(rèn)識得到不斷完善和補充。ThomasWMyers在解剖列車中指出，跖腱膜參與構(gòu)成背側(cè)體表筋膜鏈的一部分，跖腱膜的生物力學(xué)平衡與小腿三頭肌存在相當(dāng)密切的關(guān)系，小腿三頭肌的急慢性損傷可導(dǎo)致肌肉起止點無菌性炎癥的發(fā)生，炎癥吸收后局部組織的纖維化、肌腱攣縮可通過跟骨向下傳導(dǎo)，導(dǎo)致跖筋膜的繼發(fā)性損害，因此糾正失衡的足踝部生物力學(xué)必須考慮到小腿三頭肌。足底筋膜與小腿三頭肌共同治療是跖筋膜炎取得良好效果的關(guān)鍵所在。這一新的理論認(rèn)識為慢性跖筋膜炎的治療提供了新的依據(jù)。程亭秀曾在該理論的指導(dǎo)下手法處理小腿三頭肌治療慢性跖筋 膜炎，取得了不錯的效果。朱迪等也曾報道采用肌 肉能量技術(shù)對小腿三頭肌進(jìn)行鍛煉治療跖筋膜炎。傳統(tǒng)的跟腱牽拉事實上也是對小腿三頭肌的作用。該研究中復(fù)合組足底筋膜局部治療與小腿三頭肌的治療結(jié)合起來也是對這一理論進(jìn)行的臨床實踐和探索。

近年來，沖擊波在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，由泌尿系碎石領(lǐng)域已經(jīng)延伸到骨病軟組織疼痛領(lǐng)域。沖擊波分為聚焦式和發(fā)散式兩種，疼痛治療主要以發(fā)散式?jīng)_擊波應(yīng)用為主。沖擊波通過皮膚將能量傳導(dǎo)至病變組織產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，改善局部微循環(huán)，松解炎癥粘連的組織。跖筋膜炎與肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎、肌腱末端病等均屬于沖擊波治療的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證。已有不少關(guān)于沖擊波可以治療跖筋膜炎與跟痛癥的報道，但均是足底筋膜局部治療，對小腿三頭肌的治療很少涉及。在臨床中，只要認(rèn)真查體，往往會發(fā)現(xiàn)跖筋膜炎患者同側(cè)的小腿三頭肌存在較對側(cè)異常敏感的壓痛點，尤其是股骨外側(cè)髁，此處為腓腸肌外側(cè)頭附著，在踝關(guān)節(jié)活動時受到的牽拉力較大，易于損傷。另外，在股骨內(nèi)側(cè)髁、腓腸肌兩肌腹交界處（比目魚肌也在此處由肌肉移行為肌腱，所受牽拉較大）等處也常常會有敏感的潛在壓痛點。對這些敏感的壓痛點進(jìn)行治療往往會收到意外的療效，尤其是那些頑固疼痛的跖筋膜炎患者。

該研究中復(fù)合組小腿三頭肌的治療旨在從根源上緩解跖筋膜的緊張，VAS評分顯著下降于3分以下。VAS評分是患者對疼痛的主觀評價，在3分以下屬于輕度疼痛，對患者的影響很小。復(fù)合組VAS評分在治療終結(jié)時即由重度疼痛變?yōu)檩p度疼痛，而足底組盡管也有改善，但從評分看還屬于中度疼痛。另外，壓痛在軟組織疼痛中診斷、療效和預(yù)后評估中具有重要價值。壓痛閾值是相對客觀的指標(biāo)，反映組織局部對疼痛承受的壓力大小，間接反映局部病變的嚴(yán)重程度。軟組織疼痛中壓痛點的治療往往遠(yuǎn)期效果更好，治療后壓痛閾值的升高更具有臨床意義。該研究復(fù)合組的壓痛閾值在治療后12周時明顯提高，預(yù)示著可能會有更好的遠(yuǎn)期療效。

編者按：

目前沖擊波療法針對足底筋膜炎的療效已被眾多的臨床研究報道所證實。其中在2007年，使用EMS Swiss DolorClast??進(jìn)行治療的臨床文獻(xiàn)更通過了美國FDA的認(rèn)證。當(dāng)然，如何通過沖擊波療法來更好的治療足底筋膜炎，提高治愈率，增加療效是目前沖擊波醫(yī)學(xué)領(lǐng)域接下去進(jìn)一步的研究方向。

通過上述的文獻(xiàn)報道得出，慢性跖筋膜炎中足底筋膜與小腿三頭肌沖擊波復(fù)合治療效果優(yōu)于單純足底筋膜治療，這不失為一種沖擊波療法治療足底筋膜炎增加療效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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