不打針不吃藥，如何有效緩解骨科術(shù)后疼痛？

術(shù)后疼痛多為較強(qiáng)的急性劇烈疼痛，易給患者造成精神上的打擊，而且影響全身各系統(tǒng)的功能，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至造成嚴(yán)重意外或危及患者的生命。 隨著科技進(jìn)步和人們對(duì)圍術(shù)期無(wú)痛、舒適化程度要求的提高，單純依賴(lài)麻醉性鎮(zhèn)痛藥在患者術(shù)后劇烈疼痛或強(qiáng)烈要求時(shí)臨時(shí)應(yīng)用的時(shí)代一去不復(fù)返，而許多安全、有效、連續(xù)的鎮(zhèn)痛方法和措施迅速發(fā)展，使患者在無(wú)痛的條件下從事各種醫(yī)療和護(hù)理工作成為可能。

術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展歷程

我國(guó)術(shù)后疼痛的治療歷程，大致可分為以下四個(gè)階段。

20 世紀(jì)70 年代以前，術(shù)后肌注杜冷?。ㄟ咛驵ぃ捎趹峙滤幬镆鸷粑种?、腸麻痹和成癮的副作用，不能做到每2～4 h (杜冷丁的作用時(shí)間) 注藥1 次，所有病人均為鎮(zhèn)痛不足。術(shù)后病人的狀況是：“刀口疼了，叫醫(yī)生，打一針；又痛了，又叫醫(yī)生，又打一針，往復(fù)循環(huán)著……”，患者和陪護(hù)家屬，徹夜難眠。

20 世紀(jì)80年代廣泛開(kāi)展了術(shù)后硬膜外小劑量嗎啡鎮(zhèn)痛(1～3 mg) ，由于嗎啡是低脂溶性藥物，滲透到蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓阿片受體結(jié)合較慢，而且可隨腦脊液緩慢上行引起延遲性呼吸抑制。該方法鎮(zhèn)痛起效慢，調(diào)整劑量困難，雖然鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛范圍廣，幾乎無(wú)平面限制，但因存在著“延遲性呼吸抑制和調(diào)整劑量困難的重要缺陷”，病人依從性較低，被逐步棄用。但是也確實(shí)消除了 諸多患者“痛苦”、“難捱”的感受，鎮(zhèn)痛效果值得肯定。

20 世紀(jì)90 年代開(kāi)始了患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），PCA包括了可及時(shí)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的負(fù)荷劑量（即首次一次性給足的劑量），可持續(xù)鎮(zhèn)痛的背景劑量（即持續(xù)輸注的劑量）， 可制止爆發(fā)痛的沖擊(彈丸) 劑量（即患者疼痛按壓的追加劑量）和保證前1 次劑量發(fā)揮最大作用后才能追加后1 次劑量的鎖定時(shí)間（即鎖定時(shí)間間隔，防止藥物劑量過(guò)大控制的最小時(shí)間）等四個(gè)要素，該方法是有病人參與的個(gè)體化給藥方法，大大改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，提高了 病人滿意度。毫無(wú)疑問(wèn)有以靶濃度為準(zhǔn)繩和病人主動(dòng)參與鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，該方法是迄今為止的重要方法。

PCA 所使用的藥物主要是阿片類(lèi)(嗎啡、舒芬太尼、芬太尼) 和曲馬多，如前所述阿片類(lèi)藥物的副作用發(fā)生率高和管理上的相對(duì)復(fù)雜。近10 年來(lái)認(rèn)識(shí)到疼痛存在著多靶點(diǎn)機(jī)制，而單一的止痛藥物難以對(duì)所有類(lèi)型的疼痛均有良好的鎮(zhèn)痛作用而副作用不明顯，故多模式鎮(zhèn)痛是當(dāng)代鎮(zhèn)痛的主要方式，包括了不同藥物的組合，不同鎮(zhèn)痛方法的組合。尤其是近5 年已進(jìn)入多模式鎮(zhèn)痛或聯(lián)合鎮(zhèn)痛的新時(shí)代。

法

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?術(shù)后鎮(zhèn)痛的常見(jiàn)方法

一般認(rèn)為對(duì)輕、中度手術(shù)后疼痛可進(jìn)食的患者可采用口服鎮(zhèn)痛藥物。口服給藥起效慢，個(gè)體差異大，但經(jīng)口服途徑給藥目前仍有應(yīng)用。

術(shù)后應(yīng)用皮下注射給藥鎮(zhèn)痛能起到良好的鎮(zhèn)痛效果。如嗎啡鎮(zhèn)痛作用開(kāi)始快而維持時(shí)問(wèn)短，皮下注射10mg，5min起效，維持2h。其副作用有呼吸抑制，成癮等。

與口服給藥相比，肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物起效快，易于迅速產(chǎn)生峰作用。其缺點(diǎn)在于：注射部位疼痛，血藥濃度的波動(dòng)影響鎮(zhèn)痛效果。肌內(nèi)注射嗎啡或哌替啶之后，患者 血漿藥物濃度的差別可達(dá)3~5倍，藥物的峰作用時(shí)間從4~108min不等。這些因素可導(dǎo)致某些患者鎮(zhèn)痛不全或并發(fā)癥的發(fā)生。盡管如此，肌內(nèi)注射藥物在較 輕的術(shù)后鎮(zhèn)痛中仍較常用。

單次間斷靜脈內(nèi)注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)，血藥濃度難以維持恒定，起效迅速，藥物在體內(nèi)快速重新分布，使單次靜脈注射后作用時(shí)間較短，故需反復(fù)給藥。而連續(xù)靜脈 點(diǎn)滴則節(jié)約人力，血藥濃度亦很少波動(dòng)。為使血藥濃度盡快達(dá)到有效水平，連續(xù)靜脈點(diǎn)滴之前一般需注射一次負(fù)荷劑量的藥物。

常用的神經(jīng)阻滯有肋間神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯及椎旁阻滯等。

硬膜外間隙鎮(zhèn)痛經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少，效果確切。藥物注入硬膜外間隙后主要透過(guò)硬脊膜抵達(dá)脊髓而發(fā)揮其效能。硬膜外間隙鎮(zhèn)痛的給藥方式有單次和多次注藥兩種方法。

PCA技術(shù)的原理是運(yùn)用微電腦據(jù)患者的情況設(shè)定鎮(zhèn)痛機(jī)上的各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)，鎮(zhèn)痛藥在安全、有效的范圍內(nèi)由病人自控給藥。當(dāng)病人稍感疼痛時(shí)，只需按動(dòng)鎮(zhèn)痛機(jī)的 按鈕，鎮(zhèn)痛藥便通過(guò)導(dǎo)管慢慢輸入體內(nèi)，其量小且輸人均勻，使藥物在體內(nèi)保持穩(wěn)定的血藥濃度。PCA的按壓次數(shù)和藥物用量可由病人自我調(diào)節(jié)，這樣可使鎮(zhèn)痛藥 “按需供應(yīng)”。以最小的劑量達(dá)到最佳的效果，且副作用最小，避免了傳統(tǒng)方法血藥濃度波動(dòng)大，副作用大的情況。這種技術(shù)適用手術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩、慢性腰腿痛、 晚期癌腫等方面。PCA根據(jù)PCA給藥途徑可分為靜脈PCA、硬膜外腔PCA、外周神經(jīng)阻滯PCA和皮下PCA，其中前二種臨床最為常用。

疼痛的感知及傳入涉及多層面的解剖結(jié)構(gòu)和痛覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)通路，多模式鎮(zhèn)痛即應(yīng)用兩或兩種以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或方法，作用于疼痛感受器或傳導(dǎo)的不同層面，減少單藥用量，避免單藥過(guò)量所致不良反應(yīng)。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?一種非藥物的快速鎮(zhèn)痛手段

由于不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，不可機(jī)械地套用固定的藥物方案。配合非藥物治療方法，如患者教育、物理治療等方法可減少藥物的過(guò)度使用。在安全、有效的鎮(zhèn)痛下，使患者盡早下床活動(dòng)、進(jìn)行功能鍛煉，加速術(shù)后康復(fù)。低溫沖擊鎮(zhèn)痛術(shù)通過(guò)神經(jīng)低溫刺激，激發(fā)身體自愈能力，能快速起到鎮(zhèn)痛、消炎、消腫、肌松的療效，具有臨床操作簡(jiǎn)便，制冷方便快速，治療時(shí)間短，見(jiàn)效快，療效顯著，安全無(wú)毒副作用等特點(diǎn)，能有效縮短患者住院時(shí)間、加速病床輪轉(zhuǎn)、減輕患者疼痛、減少醫(yī)療支出、提高患者生活質(zhì)量，彌補(bǔ)了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)空白，為醫(yī)院整體力量的壯大，從而服務(wù)更多的人群提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。