體外沖擊波療法在疼痛科的應(yīng)用(下)

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作者：周增華??蔣宗濱 ??何睿林 ??閏芳然

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科

摘要

體外沖擊波 (ESW) 是新近應(yīng)用于治療慢性軟組織疼痛的一種安全有效的非侵入性手段。本文對(duì) ESW 的作用機(jī)理及其對(duì)疼痛科常見(jiàn)慢性軟組織疼痛性疾病的治療進(jìn)展和應(yīng)用前景進(jìn)行綜述。

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體外沖擊波在疼痛科疾病中的應(yīng)用

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腰椎間盤(pán)突出癥

王如龍應(yīng)用體外沖擊波與傳統(tǒng)治療方法對(duì)門(mén)診腰椎間盤(pán)突出癥患者80例進(jìn)行對(duì)比研究， ESW 焦距為13.5mm，發(fā)射電壓6KV、焦點(diǎn)壓力6.5MPa、沖擊能量0.03mJ／mm2，沖擊次數(shù)1200次，頻率60次／min。對(duì)比發(fā)現(xiàn)ESW 較傳統(tǒng)治療方法具有見(jiàn)效快，療程短，治療費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，且具有較高的安全性。

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梨狀肌綜合征

宮小文采用放散式?jīng)_擊波治療儀對(duì)梨狀肌綜合征患者50例進(jìn)行觀察治療，治療壓力2.0～3.5bar，頻率10~15Hz不等，手柄壓力中度到重度，進(jìn)行1000~2000次沖擊，治療周期7d，一般需2～4次治療，最多不超過(guò)8次。治療后發(fā)現(xiàn)經(jīng)ESW 治療有效率達(dá)到92%(46／50例)，1個(gè)月后有效率達(dá)96% (48／50例)，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

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膝骨性關(guān)節(jié)炎

于鐵成等使用體外液波碎石機(jī)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者84例進(jìn)行單盲平行模擬對(duì)照臨床研究，對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)ESW 治療組。治療后1、2、3個(gè)月時(shí)與治療前VAS評(píng)分的差值分別為一(2.8±1.2)，一(3.1±1.4)，一(2.9±1.3)，明顯優(yōu)于對(duì)照組一(1.1± 0.7)，一(0.8±0.4)，一(0.8± 0.3)。同樣，ESW 組的Lequesne指數(shù)(Lequesne index)與對(duì)照組相比明顯下降，KSKS評(píng)分要明顯高于對(duì)照組。Lequesne指數(shù)和KSKS評(píng)分均是關(guān)節(jié)功能評(píng)分，前者用以評(píng)估膝關(guān)節(jié)炎對(duì)日?；顒?dòng)的影響，包括疼痛、最遠(yuǎn)步行距離與日?；顒?dòng)能力。KSKS評(píng)分(knee society knee score) 包括膝關(guān)節(jié)評(píng)分100分(疼痛，活動(dòng)度，穩(wěn)定性，減分包括屈曲攣縮、伸展滯缺、對(duì)線)和功能評(píng)分100分(行走、上下樓、輔助工具)。王明波等利用沖擊波體外培養(yǎng)兔膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞，研究表明低量ESW 能夠顯著促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，并促進(jìn)軟骨細(xì)胞促增殖因子bFGF (basylous fibroblast growth factor)、CTGF(connective tissue growth factor)表達(dá)，進(jìn)而這些生長(zhǎng)因子可發(fā)揮軟骨保護(hù)功能。

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脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎

吳崤等對(duì)脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎患者60例分沖擊波組和超聲波組進(jìn)行觀察治療， 沖擊波組采用瑞士EMS公司生產(chǎn)的放散式?jīng)_擊波治療儀進(jìn)行治療，能量密度0.1～0.12 mJ／mm2，頻率為10Hz，治療持續(xù)12周，每次治療間隔2d。分別在治療前、治療中期、治療結(jié)束后與超聲波組對(duì)比，結(jié)果顯示沖擊波治療有效率達(dá)到90% (27／30例)，治療效果優(yōu)于超聲波。

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足跟痛

目前臨床上常用的治療方式多以保守治療為主，但部分患者療效欠佳。Cosentino等對(duì)骨刺相關(guān)的足跟痛患者60例進(jìn)行沖擊波治療研究，治療組采用X射線定位骨刺點(diǎn)后予ESW 治療，設(shè)置能量密度為0.03～0.4 mJ／mm2，沖擊次數(shù)為1200次，頻率為120次／min，共治療6個(gè)療程，每療程間隔7～10d，結(jié)果顯示治療組治療后即刻并無(wú)明顯改善，但1個(gè)月后30% (9／30例)患者原發(fā)病灶縮小1mm以上，治療后1～3個(gè)月的VAS評(píng)分亦有顯著降低，ESW 作為一種無(wú)創(chuàng)性、無(wú)痛性的治療手段對(duì)治療足跟痛效果值得肯定。Rompe等前瞻性雙盲隨機(jī)對(duì)照研究ESW 治療慢性跖筋膜炎患者112例，完成隨訪患者97例。治療組的沖擊次數(shù)為1000次；對(duì)照組沖擊次數(shù)為10次，其余治療參數(shù)相同，6個(gè)月后治療組49例患者中有25例患者行走時(shí)無(wú)疼痛，對(duì)照組48例患者均未達(dá)到此效果。李興鐵等觀察足跟痛的老年患者38例，行ESW 治療后結(jié)果顯示：1、3、6個(gè)月的有效率分別為62% (14／23例)、73% (20／27例)、86% (27／32例)，顯效率分別為32% (4／12例)、46% (8／17例)、57% (12／21例)，提示ESW 對(duì)老年患者有效性好，安全性高，治療時(shí)間短。Notarnicola等比較采用ESW與ESW 聯(lián)合膳食對(duì)跟腱炎的療效，其中EWS的治療能量密度為0.05～0.07mJ／mm2，1600次／每次治療，共治療3次為一個(gè)療程，每次間隔3～4d。聯(lián)合膳食組在EWS治療同時(shí)在飲食中加入精氨酸(arginine)，膠原蛋白(collagen protein)， 甲基磺?；淄?methyl sulfonyl methane)，維生素C (vitamin C)和菠蘿蛋白酶(bromelain)，連用60d。結(jié)果顯示治療后2個(gè)月時(shí)兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)；6個(gè)月時(shí)，聯(lián)合膳食組VAS評(píng)分較ESW 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

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體外沖擊波治療的不良反應(yīng)

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ESW 不良反應(yīng)的產(chǎn)生多與其能量大小有關(guān)，ESW 依據(jù)能量的高低可分為低、中、高三級(jí)，低于0.08mJ/mm2為低能量；能量在0.28mJ/mm2左右為中等能量；高于0.6mJ/mm2為高能量。通常不良反應(yīng)在低、中級(jí)能量治療中鮮有發(fā)生，多出現(xiàn)在高能量ESW 治療中，故高能量ESW 多用于治療泌尿系結(jié)石。常見(jiàn)不良反應(yīng)如下。

疼痛????

疼痛是ESW 治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，當(dāng)使用高能量治療時(shí)易出現(xiàn)深部骨痛，使用中、低能量治療時(shí)大多數(shù)患者無(wú)明顯疼痛感。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛與不適感時(shí)可使用局部麻醉、鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)阻滯等方法來(lái)緩解。

局部軟組織損傷????

葉曉緒等指出ESW可造成治療部位的皮膚變紅或出現(xiàn)瘀斑，肌肉組織的水腫等，通常幾日后可消失。Zhu等及Zhong等還認(rèn)為嚴(yán)重者可使I型肌纖維出現(xiàn)不可逆的退行性改變，還可導(dǎo)致局部軟組織的小血管及毛細(xì)血管損傷，故患者如有任何類型的出、凝血障礙疾病如血友病都應(yīng)禁止操作。

神經(jīng)、血管損傷 ???

Rompe等用ESW 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)高能量沖擊波會(huì)導(dǎo)致出血及神經(jīng)損傷，因此避免在血管和神經(jīng)走行的部位進(jìn)行沖擊波治療。

其他????

肺組織是人體中對(duì)沖擊波高度敏感的部位，所以應(yīng)避免在胸部靠近肺臟的部位使用沖擊波治療。Yeaman等在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)ESW 作用于未成年小鼠的脛骨骨骺，可在生長(zhǎng)板上造成缺損，從而影響長(zhǎng)骨生長(zhǎng)。因此，兒童在接受治療時(shí)應(yīng)注意保護(hù)骨骺，以免影響骨髂發(fā)育。

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體外沖擊波在治療軟組織疾病領(lǐng)域的展望

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傳統(tǒng)觀念認(rèn)為物理治療設(shè)備以保健為主，治療效果遠(yuǎn)低于服藥、注射、手術(shù)等方法，ESW 作為物理治療技術(shù)之一，其治療作用已超出了人們對(duì)于物理治療的期望。此法在一些慢性軟組織疼痛性疾病的治療方面，具有較傳統(tǒng)外科治療更安全、有效、無(wú)創(chuàng)、無(wú)副作用等諸多優(yōu)勢(shì)。如上所述，目前已有大量的臨床研究證明ESW 對(duì)肩周炎、跟痛癥、網(wǎng)球肘等有顯著治療作用，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重的全身并發(fā)癥。美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA) 已將ESW 作為治療跟痛癥的常規(guī)方法。沖擊波是一種具有保守療法的安全無(wú)創(chuàng)性和手術(shù)療法的特效性的新型運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病治療方法，必將以其獨(dú)特的治療方式在慢性疼痛性疾病的治療領(lǐng)域中占有一席之地。目前ESW 治療仍存在一些問(wèn)題尚待研究，如最佳治療方案、治療機(jī)理等，但這些均將隨著對(duì)ESW 研究的不斷進(jìn)展逐步解決。ESW 廣泛應(yīng)用于臨床治療，必將對(duì)慢性軟組織疼痛性疾病的治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，進(jìn)而發(fā)揮其更大的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。

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